党中央国务院高度重视打击欺诈骗取医保基金治理工作,国家领导人多次作出重要指示和批示:勿使医保基金成为“唐僧肉”,任由骗取,要加强监管。一场打击欺诈骗保的斗争在各地悄然打响。
2019年5月,国家医保局启动基金监管方式创新试点、基金监管信用体系建设试点和医保智能监控示范点(简称“两试点一示范”),期限为2年。
在“两试点一示范”的组合拳下,智慧眼紧跟冲锋号角,与试点医保局紧密合作,开展相关建设工作,取得了可喜成效。湘潭、德阳、开封、信阳、徐州等地在国家医保局的总结评估中获得“优秀”并全国通报表扬。
【互联网+智能监管,实现基金使用全流程监控】
信阳市是医保智能监控示范点,在互联网+智能监管思路下,一方面,智慧眼协助建设定点医药机构智能监控、构建事前事中事后全链条医保监管体系,实现了事前、事中监控跨机构间就诊信息互通,改变传统落后的“事后化”监管模式,通过将监管前移,有效预防参保人多方购药、屯药的现象发生,也可以预防医生过度和违规医疗,有效节省医疗资源。另一方面,智慧眼配合医保部门建设医保智能监控系统,将智能监管的触手延伸,实现“市、县、乡、村”四级全覆盖,提升医保智能监控建设的应用成效。
信阳市在国家智能监控示范点终期评估中评定为“优秀”,专家评审认为:信阳市医保智能监控建设起点高,系统应用水平较好,为全国医保部门提供了借鉴参考。
【大数据+云计算体系,创新医保基金监管模式】
智慧眼充分利用大数据、云计算等现代科技手段,助力医保标准化和信息化建设,加快形成上下联通、部门联动的信息共享格局,充分发挥大数据互联网系统的智能监控作用,为信用评分提供有力证据,助力决策分析。
经过近两年的探索与实践,开封医保局按照“以制度为核心,以应用为关键,以数据为基础,以平台为抓手,以行业为支撑”的思路,基本构建了以信用体系为基础,智能监控、监督检查为依托的“三位一体”医保基金监管新模式。在国家医保局基金监管信用体系创新试点总结评估中,开封市医保局获评“优秀”。
【人工智能+智能终端,助力医保智能监控】
智慧眼建立医保智能场景监控系统,并在门诊、住院、购药场景部署智能终端,实现医保智能监控。通过智能筛查、疑点分析、提示预警、分析研判、违规申诉等版块,对所有就医行为实现监控,对所有医保数据进行系统性分析比对,并通过网上申诉平台实现定点医疗机构违规问题线上处理。
湘潭市作为医保基金智能监控国家示范点建设城市,以智能监控为抓手,多维度监控定点医药机构场景,以确保参保人就医购药真实性、合规性。在国家医保局基金监管方式创新试点评估中被评为“优秀”等级,专家评审一致认为:湘潭市针对本地基金监管薄弱环节,重点突出智能场景监控、智能审核及进销存监控系统的建设和应用,推进定点医药机构不断规范自身诊疗服务行为。
目前,“两试点一示范”工作已经完成,下一步需要将各试点城市的模式和经验在全国逐步推广。智慧眼将继续夯实前行,将监管方式创新、信用体系建设、智能监控三者有机结合,相互融通,为医保基金全方位监管新格局贡献力量。